目录

一、前言

二、大数据报告来源

三、检索结果

四、法院裁判规则及律师分析建议

（一）拒赔理由：未履行如实告知义务

1、保险拒赔依据

2、法院判保险公司赔偿案例

3、法院判保险公司不赔案例

4、律师建议

5、涉及法律法规

（二）拒赔理由：不符合重疾险范围

1、保险拒赔依据

2、法院判保险公司赔偿案例

3、法院判保险公司不赔案例

4、律师建议

5、涉及法律法规

（三）拒赔理由：已签署赔偿协议，赔偿责任终结

1、保险拒赔依据

2、法院判保险公司赔偿案例

3、法院判保险公司不赔案例

4、律师建议

5、涉及法律法规

（四）拒赔理由：恶意重复投保

1、保险拒赔依据

2、法院判保险公司赔偿案例

3、法院判保险公司不赔案例

4、律师建议

（五）等待期确诊

（1）法院判保险公司赔偿案例：被确诊应是指经病理学检查后医院的专科医生明确诊断

（2）法院判保险公司不赔案例：等待期内因病生故，保险不承担赔偿责任

（六）关于豁免保费

1、什么叫豁免？

2、能豁免多少钱？

3、法院怎么判（即诉求怎么列）？

4、法院会支持豁免吗？

5、典型案例

五、总结

一、

前言

随着现代医疗技术的发展，以及人们生活水平和健康意识的提高，现代人对保险的需求也在逐渐加大，尤其是重疾险。重疾险是人身保险中健康保险的一种，是以特定重大疾病为保险对象，当被保险人确诊患重大疾病时，由保险公司对被保险人按照约定金额给予补偿的商业保险行为。重疾险可以在被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免因疾病无法工作而使家庭陷入经济困境，同时可以为被保险人缓解因疾病治疗所花费的高额医疗费用。但是，当被保险人不幸罹患相关重大疾病，为此花费高额的医疗费用，保险公司却以所患疾病不符合承保重疾范围、投保人或被保险人未履行如实告知义务等理由拒绝给付保险金。但是，保险公司的拒赔理由真的合理吗？可以通过法律途径争取到应得的赔偿吗？

编者团队通过分工合作进行案例检索，制作可视化图例，针对保险拒赔的具体原因进行分析，并附上对应的典型案例，给出专业律师意见。通过对近一年全国各地审理有关人身保险合同纠纷的件案件进行数据分析，分析整合裁判文书，提出法律风险和对应建议，希望对面临相关纠纷的个人、企业及律师同行有所帮助。

二、

大数据报告来源

裁判时间：年11月18日至年11月18日

案例来源：Alpha案例库

案由：人身保险合同纠纷

地域：全国

文书类型：判决书

案件数量：件（一审案件）

数据采集时间：年11月18日

三、

检索结果

年11月18日至年11月18日全国范围内关于“重疾”的人身保险合同纠纷案件中，河南与山东案件数量较多，合计件，占比达32%。可能主要由于这两个省份人口数量多，购买“重疾险”的人数也较多，故发生相关纠纷的案件数也较多。

保险公司拒赔的理由一般包括但不限于所患疾病不符合承保重疾范围、对既往病史及重复投保未履行如实告知义务、等待期确诊、属于责任免除范围等等，其中保险公司拒赔最常见的两个理由分别是所患疾病不符合承保重疾范围、对既往病史及重复投保未履行如实告知义务。

而在法院判决保险公司应当理赔的案件中，主要理由是疾病符合重疾险范围以及保险公司未履行提示说明义务，其他判决保险公司赔偿的理由还包括投保前患疾与发生的重疾无因果关系、不具备隐瞒病情的故意和事实、保险未尽审查义务、解除权除斥期间经过等等。

虽然了解到了保险公司关于重疾险常见的拒赔理由以及法院判赔的理由，但是如何认定所患疾病是否符合承保的保险合同约定的重大疾病范围？如何判断保险公司是否履行了提示说明义务？如何认定投保人是否履行了健康告知义务？是否可向法院请求解除保险合同或者豁免后续保费？下文将对拒赔理由进行具体研究分析，并提出法律风险和对应建议。

四、

法院裁判规则及律师分析建议

（一）拒赔理由：未履行如实告知义务

1、保险拒赔依据：

（1）保险法第十六条

（2）保险条款中通常有健康告知事项，需要投保人进行勾选

（3）保险条款约定，举例：某条款7.6订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容；我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知；如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同；对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费（加粗加黑）……

2、法院判保险公司赔偿案例

（1）未告知的疾病与所患重疾不存在因果关系

（）鲁民初号案例：

以上事实能够证实，原告于年1月26日投保案涉保险时，应知悉自己患有××疾病20余年且未系统诊治及已被医疗机构诊断患有肝硬化疾病；但本案中，原告系基于在被告承保期内被诊断的肝恶性肿瘤癌疾病，要求被告履行保险合同约定的给付重大疾病保险金义务，原告虽在投保时未告知其××、肝硬化病史，但当时医疗机构尚未对原告是否患有肝恶性肿瘤癌有明确诊断结论，被告亦未提供该两种疾病与肝恶性肿瘤癌存在直接因果关系并足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的充分证据予以证实，故本案中，原告要求被告履行保险合同约定的给付重大疾病保险金义务，理由正当，本院依法予以支持；被告的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。

（2）身体检查异常发生在一年前，超过了告知书中约定的一年内；不能单凭一次血压值高于正常范围就得出患有高血压的结论

（）浙民初81号

本院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，保险公司抗辩王才能在投保时故意不履行告知义务，即故意不向保险公司告知其在投保前身体检查有高血压、肝酶高、心电图异常、脂肪肝、血脂高等事实，与其个人在《个人情况告知书》对所列举的“一年内是否有过身体检查结果异常”、“您是否患有或被怀疑患有高血压”等告知事项所作否定勾选不符，足以影响到保险公司是否同意其投保。对于王才能在投保前是否存在上述身体异常或病症，未向保险公司告知，是否违反了投保人的如实告知义务？首先，保险公司举证年10月18日医院体检报告电子版，拟证明王才能体检异常结果包括肝酶高、心电图异常、脂肪肝、血脂高等，但根据体检报告日期，发生在王才能投保即年11月10日的一年前，不合符《个人情况告知书》中表述的“一年内是否有过身体检查结果异常”的条件，保险公司以此抗辩王才能未经如实告知义务，本院不予采纳。其次，保险公司举证一组配药记录截屏件以及年10月19日的体检报告拟证明王才能患有高血压，属于《个人情况告知书》所列举的应当如实告知的情形。王才能否认该组证据真实性与合法性，并补充提供了其个人于年3月18日体检报告拟证明其血压属正常。从证据规则角度出发，保险公司对抗辩王才能在投保时患有高血压而未如实告知，应承担举证责任，但其提供的王才能配药记录截屏件，并非盖有医疗机构公章以及医生签名的疾病诊断证明，也不是能反映王才能血压异常的专业检测报告。另对保险公司提供的王才能体检报告，仅能证明在体检当日存在舒张压偏高的情形，体检建议其定期复测血压，追踪血压变化以明确诊断，故该份体检报告也非明确诊断结论。对于高血压的判断，不能单凭一次血压值高于正常范围就得出患有高血压的结论。就保险公司针对王才能在投保时患有高血压一节事实的举证，尚不足以达到证明目的，本院不能予以确认。

（3）兜底性、概括性条款不能视为保险公司的询问，保险公司不能以投保人对该问题没有如实回答解除合同

（）京民初号

一、瑞泰人寿公司的询问是否系概括性条款，是否具体明确。本案中，瑞泰人寿公司在健康告知事项部分询问：“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、反复耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和黏膜及齿龈出血、原因不明发热、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍？”并主张秦春木未告知的左侧面部疼痛和三叉神经痛属于“身体的其他感觉异常或活动障碍”。对此本院认为，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。所谓概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。实践中，概括性条款一般是以“其他”“除此以外”等兜底条款的方式出现。本案中，瑞泰人寿公司在该问题中在“反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛”等具体症状之后所列“身体的其他感觉异常或活动障碍”，该内容是对上述病症之外的兜底性条款，未列明异常的部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。对于这种询问，投保人无法做到真正如实告知。故该概括性条款不能视为保险人的询问，保险人不能以投保人对该问题没有如实回答解除合同。

（4）电子投保单的“健康信息告知”均系保险人为了重复使用而预先拟定的条款，不能证明被告对上述询问事项均向原告进行了询问；

保险公司在决定投保前就应该且可能查询到投保人是否具有足以影响保险人决定是否同意承保的相关住院病历资料等，而不应在出现保险事故后，才进行查询来达到拒赔的目的

（）辽民初号

本院认为，本案的争议焦点为案涉的电子投保单是否有效、原告投保时是否存在故意不履行如实告知义务及被告是否应当承担赔偿责任的问题。原告张学萍与被告阳光人寿公司签订的《健康福·重疾1号（大病版）赠险》电子投保单及保险条款均系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，被告要求解除合同的辩解意见，证据及依据不足，本院不予采纳。因案涉电子投保单为格式合同，保险公司应对需要投保人告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。案涉赠险通过电子投保方式完成，投保告知项目较多，原告主张投保时被告未尽到说明义务，被告阳光人寿公司辩称原告未如实告知且已被诊断糖尿病多年属于非健康体，为带病投保。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。投保人与保险人签订保险合同时，投保人承担如实告知义务应以保险人向投保人提出了明确、具体的询问为前提，即保险人主张投保人未尽如实告知义务时，应首先就其对投保人进行了健康告知询问进行举证。被告提交的双方签订的合同及相互宝大病互助计划客户须告知内容、电子投保单的“健康信息告知”均系保险人为了重复使用而预先拟定的条款，不能证明被告对上述询问事项均向原告进行了询问。被告在审核理赔时调取的原告的相关门诊病历、复诊病例及体检报告，被告保险公司对于投保人是否符合承保的条件具有审核义务，既然被告已经决定承保，根据电子投保单中投保人/被保险人/法定监护人声明及授权书第7条约定：“本人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明，作为审核本投保申请及评估相关理赔申请的依据……”，则保险公司在决定投保前就应该且可能查询到投保人是否具有足以影响保险人决定是否同意承保的相关住院病历资料等，而不应在出现保险事故后，才进行查询来达到拒赔的目的。综上，被告未能提供充分有效的证据证明在张学萍投保时，对投保人就健康事项进行了询问及详细了解和审核，亦未能证明原告在投保时存在故意不履行如实告知的义务，且在被告承保后也未提出过异议，原告所患疾病原医院确诊患有乳腺恶性肿瘤（右），原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴，亦不属于保险责任的免除事项，故被告应承担给付原告重大疾病保险金4万元的赔偿责任。综上所述，原告要求被告给付重大疾病保险金4万元的诉讼请求，具有事实根据及法律依据，本院予以支持。

（5）作为一个不懂医的普通人，在自己年轻力壮、医生没有通知、身体没有任何异常的情况下，对体检报告不重视，向保险公司选择“否”，也在情理之中

（）川民初号

"一、关于原告第一次投保时是否存在隐瞒病情的事实。年9月4日，原告医院做过体检，当时，体检报告记载，原告甲状腺彩超显示:甲状腺右侧叶底回声结节，TI-RADS分类:4b类。医院体检医生没有电话通知原告复查，原告也看不懂内容，并且当时原告34岁，人年轻，也没有注意到此事。所以，原告第一次向被告投保时，在被告制定的《人身保险投保书》“健康告知及其他说明”的询问反馈中:“8.您是否在一年内接受或医生建议检查、治疗、用药、住院、手术？”，原告选“否”。本院认为，原告作为一个不懂医的普通人，在自己年轻力壮、医生没有通知、身体没有任何异常的情况下，对体检报告不重视，向保险公司选择“否”，也在情理之中，由此推断，原告没有隐瞒病情的故意，故不存在隐瞒病情的事实。

二、关于原告是否存在骗保的事实。

年10月18日至27日，原告因“甲状腺右叶乳头状癌”医院住院治疗。原告出院后向被告理赔，期间，年11月18日原告向被告提供本人于年9月7医院的体检报告(内有原告于年9月4日的体检记录)，导致被告发现原告在第一次投保前就有:甲状腺疾病。从前述事实不难看出，如果原告存在骗保，绝对不会向被告提供自已的体检报告，从而让被告知道原告在第一次投保前的病情。反之，原告向被告提供了自己的体检报告，说明原告是诚实的，不存在骗保的事实。

三、关于被告为什么不履行解除权的问题。年1月14日原告第二次向被告投保时，经被告组织体检发现原告患有甲状腺疾病。当时，被告认为可能是原告在年11月9日第一次投保后得的病。然而，年11月18日原告向被告提交了体检报告，使被告知道原告在第一次投保前，即(年9月4日)就患有甲状腺疾病，当时已过两年零九天。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”规定，不难看出，被告发现原告有解除合同的事由时，已超过了二年的解除权期限，所以被告没有履行解除权。

三、关于保险合同的效力。

从原告在第一次投保前确实患有甲状腺疾病和被告没有履行解除权的法定理由来看：一是原告不知病情、没有隐瞒病情、没有骗保故意，可以推断本案保险合同具有部分有效的情形；二是两年后被告知道原告在第一次投保前就患有甲状腺疾病，可以推断本案保险合同具有部分无效的情形。依照《中华人民共和国民法典》第一百五十六条“民事法律行为部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。”的规定，本院认为，原、被告签订的保险合同部分有效。

四、本案的责任划分。

因原告在第一次投保前确实患有甲状腺疾病，当时处于初发阶段，原告没有感觉，也没有体会病变的严重性。假设原告没有投保，仍要面对疾病的治疗；虽然原告投了保，也不能完全依赖保险，原告要面对人生、面对疾病、积极医疗。根据原告病情的固有程度，原告应承担保险的次要责任。被告作为保险公司除了具有保险责任外，还应具有社会责任，故在本案查明原告没有隐瞒病情，没有骗保的情况下，应当承担保险的主要责任。依照《中华人民共和国民法典》第一百七十七条“二人以上依法承担按份责任，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。”的规定，即原告承担30%的责任，即币20万元×30%=6万元；被告承担70%的责任，即币20万元×70%=14万元。"

（6）保险人未在法定期限内行使解除权，其合同解除权已经消灭，保险人之后再以原告未履行如实告知义务解除合同，不发生解除合同的效力，保险人仍应当按照保险合同的约定履行义务

（）粤民初号

本院认为，本案为人身保险合同纠纷，黄家润为原告投保了《人保健康鑫享如意重大疾病保险》、《人保健康悠享保个人医疗保险》，原告作为被保险人享有保险合同项下的保险利益。本案争议的焦点为：

1.投保人是否违反了如实告知义务。

2.被告通知原告解除保险合同是否超过了法定期限。

关于争议焦点1，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案从原告的就诊病历显示，其自年3月2日至年10月20医院多次就诊，并遵医嘱服药，服药期超过了30天。案涉的保险单号1023135294E号的保险投保日期在年10月23日、保险单号1078300E号的保险投保日期在年10月23日，续保日期在年8月31日，则案涉保险投保时被保险人原告在两年内存在需遵医嘱服药超过30天的情形，投保人在网上投保过程中，投保流程设置有健康告知环节，健康告知环节中设置了需投保人确认被保险人是否存在“过去2年内，因病遵医嘱需连续服药超过30天”的情况，该环节即为投保健康询问环节，投保人有义务核实被保险人健康情况并如实告知保险人，投保人辩称其不清楚父亲的病情不能成为其未如实告知的合理辩解。投保人作为被保险人的儿子，未能如实告知上述情况，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，故被告有权解除合同。

关于争议焦点2，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同的，合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。被告确认其于年11月26日获知被保险人就医的情况，即自该日被告知晓有解除事由，被告行使解除权应自该日起三十日内完成，即应于年12月26日前解除合同，否则解除权消灭。被告现有证据显示，其直至年1月14日才通知原告解除合同，显然已经超过了30天的期限，被告虽辩称其于之前通过电话告知原告解除，但未能举证予以证明，原告亦不予确认，故对于被告辩称电话解除的事实本院不予采信。被告因未在法定期限内行使解除权，其合同解除权已经消灭，被告之后再以原告未履行如实告知义务解除合同，不发生解除合同的效力，被告仍应当按照保险合同的约定履行义务。

原告患膀胱肿瘤，属于人保健康鑫享如意重大疾病保险约定的赔付范围，被告应当按基本保险金额的30%向原告支付轻症疾病保险金元。

原告作为被保险人，其具有案涉保险合同的保险利益，原告有权要求被告继续履行案涉保险合同。保险费的交纳属于投保人的义务，豁免保险费应属于投保人的权利，原告作为被保险人无权代投保人主张该项权利，故原告主张豁免保险费，本院不予支持。"

（7）入院记录仅是依据患者自述，并非医生客观诊断，不能以此推断未如实告知

（）京民初号

本案中，双方对弘康人寿是否向王博展示过《被保险人健康告知》存在争议。依据王博提供的