第

6

周

-石河子大医院尚国臣医师-

内镜报告学习体会

内镜所见：

循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端15cm，所见回肠远端未见明显异常。距肛门缘约21cm处结肠可见一大小约0.3cmX0.4cm的息肉（活检1块），余结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。肛管至距肛门缘约6cm直肠可见一局限性隆起，宽基无活动性，表面黏膜光滑、完整，隆起处肠腔略狭窄，但内镜可顺利通过。肛周明显肿胀隆起，局部破溃，且可见液体从破溃处渗出。

内镜诊断：

1、肛管至直肠局限性隆起，考虑为肠壁内占位，建议病理会诊，必要时行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）

2、肛周明显肿胀隆起，局部破溃，肛瘘？

3、结肠息肉（性质待病理），建议择期内镜下切除。

心得体会：

此患者外院病检：（肛管）软组织肉瘤。

肉瘤是一种少见的具有不同临床和病理特征的间叶组织来源的肿瘤。整体上肉瘤可分为两大类，软组织来源的肉瘤（如来源于脂肪、肌肉、神经、神经鞘、血管以及其他结缔组织）和骨肉瘤。肉瘤大约占成人恶性肿瘤的1%，占儿童恶性肿瘤的15%。年美国有患者被诊断为软组织肉瘤，软组织肉瘤患者死亡。

软组织肉瘤包含50多种不同的组织学亚型，最常见的亚型有未分化多形性肉瘤、胃肠间质瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和恶性外周神经鞘瘤等。其中横纹肌肉瘤是青少年最常见的软组织肉瘤，其在成年患者中少见。软组织肉瘤最常见的好发部位主要为四肢（43%）、躯干（10%）、内脏（19%）、腹膜后（15%）和头颈部（9%）。

不同的原发部位会影响疾病的治疗模式及预后。肺是软组织肉瘤最常见的转移部位。准确、详尽的病理诊断报告在软组织肉瘤的治疗及预后判断中起到至关重要的作用。病理报告中除了应包括主要诊断（根据软组织肉瘤的WHO分类标准）外，还应包括肿瘤发生的器官和部位，侵犯深度、肿瘤大小、组织学分级、有无坏死、手术切缘、淋巴结转移情况以及有无血管侵犯等。

近些年，在病理诊断明确的基础上，分子遗传学检测越来越重要。根据分子遗传学检测，软组织肉瘤可分为特异性基因突变和非特异性基因突变两大类。软组织肉瘤有多项不良预后因素如年龄60岁、肿瘤直径5cm、组织学类型为高级别分化、肿瘤侵犯深肌层、病理类型差（如滑膜肉瘤）以及肿瘤原发部位在腹膜后等。

总之，软组织肉瘤的治疗需根据疾病的不同组织学亚型、分子遗传学特点、分期及预后因素采取包括手术、放疗、化疗以及分子靶向治疗在内的个体化治疗模式。

内镜所见：

全食管黏膜粗糙，距门齿约37-38cm11-1点位食管至交界线可见一浅表凹陷型病变（0-IIc型），病变表面黏膜充血粗糙。贲门功能欠佳，胃底未见明显异常。胃体下部大弯近后壁可见一脐样凹陷型病变（距门齿约为52cm），病变表面黏膜粗糙，胃窦部黏膜充血、粗糙、局部可见糜烂灶。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1、食管至交界线浅表凹陷型病变（距门齿约37-38cm）考虑为食管胃交界腺癌或癌前病变，建议内镜下治疗。

2、交界线上移、局部糜烂，考虑为Barrett食管。

3、食管裂孔疝、反流性食管炎，建议对症治疗。

4、全食管黏膜粗糙，可考虑内镜下射频消融治疗。

5、慢性萎缩性胃炎伴糜烂，以胃窦为主。

6、胃体下部脐样凹陷型病变（距门齿约为52cm），异位胰腺？

心得体会：

贲门癌是指发生于食管胃交界处的腺癌。早期贲门癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层的癌，不论有无淋巴结转移。年版WHO肿瘤分类规定：仅当具有腺癌形态学特点的病变穿透黏膜肌层进入黏膜下层时，才可诊断为贲门癌。上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IEN）属于癌前病变，依据肿瘤细胞异型程度的不同分为低级别和高级别IEN。

当病变仅局限于黏膜层时，根据病变所在的层次可以分为M1、M2及M3期。M1期指病变局限于黏膜层的上皮层，未突破上皮层的基底膜；M2期指病变突破了上皮层的基底膜，累及黏膜固有层；M3期指病变累及黏膜肌层。当病变侵及黏膜下层时，根据病变浸润黏膜下层的深浅，即病变侵及黏膜下层的上层、中层及深层，对应的分期分别为SM1、SM2及SM3期。

依照年巴黎分型标准和年巴黎分型标准更新版，浅表型早期贲门癌分为：隆起型病变（0-Ⅰ）、平坦型病变（0-Ⅱ）及凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）；0-Ⅱ型又分为浅表隆起型（0-Ⅱa）、浅表平坦型（0-Ⅱb）及浅表凹陷型（0-Ⅱc）。浅表隆起＋浅表凹陷型病变（0-Ⅱa＋Ⅱc型）指浅表隆起型病变伴中央凹陷，而浅表凹陷＋浅表隆起型病变（0-Ⅱc＋Ⅱa）指浅表凹陷型病变伴中央隆起或周边隆起。

早期贲门癌内镜下治疗方法主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）。年，日本学者首次报道EMR用于早期胃癌黏膜组织大块切除以进行病理评估，判断肿瘤的浸润深度。随着内镜设备及其附件的开发，年Takekoshi等发明了IT刀，并使更大黏膜病灶的一次性完整切除成为可能，年将其正式命名为ESD。

第

6

周

-医院高峰医师-

内镜报告学习体会

内镜所见：

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血，水肿（活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

慢性浅表性胃炎

胃窦为著（性质待病理）Hp(-)

心得体会：

慢性浅表性胃炎是胃黏膜呈慢性浅表性炎症的疾病，为消化系统常见病，属慢性胃炎中的一种。可因嗜酒、喝浓咖啡、胆汁反流，或因幽门螺杆菌感染等引起。患者可有不同程度的消化不良症状，如进食后上腹部不适、隐痛，伴嗳气、恶心、泛酸，偶有呕吐。

浅表性胃炎的致病因素迄今尚未完全明了，其中比较明确的病因有：

1.细菌、病毒及毒素：多见于急性胃炎之后，胃黏膜病变经久不愈或反复发作，逐渐演变而成浅表性胃炎。

2.吸烟：烟草中主要有害成分是尼古丁，长期大量吸烟可使幽门括约肌松弛。

3.药物和刺激性食物。

4.胆汁或十二指肠液反流：经胃镜发现或证实，胆汁反流是引起浅表性胃炎的一个重要原因。

5.幽门螺杆菌（Hp）感染：Hp致病机理可能主要是通过破坏胃黏膜屏障，使H+反向弥散，最终引起胃黏膜的炎症。

6.心理因素

由于心理卫生不健康，长期处于精神紧张、忧虑或抑郁状态，可引起全身交感神经和副交感神经功能失衡。导致胃黏膜血管舒缩功能紊乱，造成胃黏膜血流量减少，破坏胃黏膜屏障作用，形成胃黏膜慢性炎症反应。

慢性浅表性胃炎主要表现为：

1.上腹痛，最常见症状是上腹疼痛，大多数慢性浅表性胃炎患者有此症状。常常因为吃了冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物而症状加重，少数与气候变化有关。

2.腹胀：慢性浅表性胃炎患者多有腹胀。

3.嗳气：患者有嗳气。

4.反复出血。

5.其他：食欲不振、反酸、恶心、呕吐、乏力、便秘或腹泻等。

慢性浅表性胃炎主要检查方法是

1.胃镜检查：是诊断慢性浅表性胃炎的主要方法。

2.幽门螺杆菌检查。

慢性浅表性胃炎中幽门螺杆菌感染的阳性率高达70%～90%，可通过胃镜取胃黏膜组织检查，也可查患者血中幽门螺杆菌的抗体。

慢性浅表性胃炎诊断相对比较容易。

多数慢性浅表性胃炎症状可自行消失，经过数月或数年病变也可完全恢复。治疗慢性浅表性胃炎主要以：

1.消除病因，如戒烟酒，减少食盐摄入；纠正不良饮食习惯，避免对胃有刺激的饮食，饮食宜软易消化，避免过于粗糙、过于浓烈的香辛料和过热、过冷饮食。少吃盐渍、烟熏、不新鲜食物，以及停服某些刺激胃黏膜的药物，特别是阿司匹林等非甾体类消炎药，有鼻腔和咽部慢性感染灶应予以清除。

2.药物治疗：（1）保护胃黏膜药常用的药物有：胶体次枸橼酸铋（CBS）、硫糖铝等。（2）调整胃肠运动功能药物，上腹饱胀用胃复安或多潘立酮等。（3）抗生素：如果胃镜检查发现幽门螺杆菌阳性，应服用抗生素，克拉霉素、羟氨苄青霉素等，都有清除Hp的作用，一般可选用两种，常与胃黏膜保护剂和制酸剂联合应用。（4）制酸剂常用的药物有：西咪替丁、雷尼替丁等。（5）止痛药：上腹疼痛较重者可口服阿托品、颠茄片或-2，以减少胃酸分泌和缓解腹痛症状。（6）还可用助消化药如胰酶、酵母片、乳酶生、消胀片等。

胃病是慢性病，患者要注意调养，其调养应注意以下几方面：

1.注意饮食和生活调理

纠正不良饮食习惯，避免对胃有刺激的饮食，饮食宜软易消化，避免过于粗糙、过于浓烈的香辛料和过热、过冷饮食。最好不喝啤酒，不吃辛辣油腻食物。还要养成细嚼慢咽，以达到易于消化、减轻对胃刺激的目的，少吃盐渍、烟熏、不新鲜食物。

2.避免刺激

不用或尽量少用对胃刺激性强的药物，不要轻易服用解热止痛药、抗风湿药、激素类药物。要戒酒、戒烟。

3.精神与心理调理

情绪是影响胃病的一个原因，如果长期精神紧张、情绪低落，老被忧愁、悲哀、焦虑、气愤等不良情绪左右，再加上自身心理承受力又不强，很容易造成植物神经系统功能紊乱。

内镜所见：

距门齿约为26-30cm6-11点位食管可见一溃疡性病变，病变溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血(活检4块)病变处食管腔偏心性狭窄，内镜通过尚顺利，余食管黏膜粗糙且可见散在碘染色阳性灶(于距门齿约为24cm6点位及36cm9点位分别活检1块)。

食管胃交界线距门齿约为40cm，交界线局部黏膜粗糙且呈颗粒样改变(于1点位活检1块)。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、粗糙且可见糜烂灶(于胃窦部后壁活检1块)，幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1、食管癌(性质待病理，距门齿约为26-30cm)

2、余食管碘染色阳性灶(性质待病理)

3、交界线颗粒样改变(性质待病理)

4、慢性胃炎伴糜烂，胃窦为著(性质待病理)

心得体会：

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。

病因：食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地域、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因如下：

1.化学病因

亚硝胺。这类化合物及其前体，在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高

2.生物性病因真菌

3.缺乏某些微量元素

4.缺乏维生素

缺乏维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点

5.烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素

长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关

6.食管癌遗传易感因素。

临床表现：

a.早期，症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。

b.中晚期

食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。体格检查时应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、肝有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。

对可疑病例，均应做食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。B超检查是否有肝脏等脏器转移。实验室检查贫血程度和癌胚抗原检测。CT检查有无脑部、肺部等处转移。

治疗：分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。

1.手术治疗

手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度3厘米、胸上段癌长度4厘米、胸下段癌长度5厘米切除的机会较大。

手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有远处转移者。

2.放射疗法：①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息3～4周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满意。

3.化学治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象和肝肾功能，并注意药物反应。

预防：我国在20世纪50年代末就开始了食管癌防治的研究，在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。

第

6

周

-广东医院马卫娥医师-

内镜报告学习体会

内镜所见:

循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。部分肠腔内大量粪便，无法清楚检查。距肛门缘约10cm直肠可见一大小约0.8cm×0.6cm的结节样病变，病变表面黏膜充血、粗糙，呈淡黄色，质硬(病人及家属同意暂不取活检)，距肛门缘约8cm直肠可见一大小约0.3x0.4cm息肉(活检1块)，钳除。余所见结直肠未见明显异常。

内镜诊断:

1.直肠结节样病变(距肛门缘约10cm)，考虑为神经内分泌肿瘤。建议行内镜下治疗，建议超声内镜检查。

2.直肠息肉，内镜下钳除。

心得体会:

在内镜报告中，一定要描述清楚病灶部位，上下界距肛门缘的距离，常规描述病灶大小、外观、质地、管腔有无狭窄，取活检多少块，出血情况，多个病变要分开描述，报告中要有相关图片和文字标识，患者不同意活检或不同意/同意息肉切除治疗，一定要让患者或其家属签属知情同意书。诊断报告中，不同部位的病变分别下诊断，同时给出合适的诊治建议。

内镜所见:

食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约39cm，贲门、胃底未见明显异常，胃底近前壁处可见一局限性隆起，约0.6cmx0.6cm，表面粗糙，质似呈弹性硬，胃窦黏膜充血水肿、粗糙;幽门充血、水肿；所见十二指肠球部及降部未见明显异常。

内镜诊断:

胃底局限性隆起，考虑为胃壁内占位，建议超声内镜检查。

心得体会:胃底贲门占位病变历来是x线钡餐、胃镜检查的重点。临床资料显示，术后病理证实恶性肿瘤占90%，其余的有腺瘤、平滑肌瘤、炎症等。临床一般表现为进食梗噎、不适、胸骨后闷胀。该类患者术前x线钡餐+胃镜+超声+病理检查显得尤为重要。

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