懂得珍惜，才会幸福

患者某某，女性，56岁，电子胃镜检查发现距门齿25cm食管上壁见一0.4*0.6cm黏膜隆起，表面光滑。

超声内镜检查示起源黏膜肌层低回声病变，约大0.4*0.6cm，内部回声均匀。

根据以上电子胃镜检查结果及超声内镜检查结果，考虑食管平滑肌瘤，病变小于1cm，故拟行EMR-L切除，和患者及家属充分沟通后，患者及家属表示同意并签署知情同意书。

使用静脉套扎器对该病变进行套扎。

套扎后。

在皮圈下注射注射靛胭脂生理盐水4ml，病变抬举良好。

使用圈套器在皮圈下方圈套。

将肿瘤连同皮圈一起切除。

使用异物网篮取出平滑肌瘤。

创面无出血、穿孔。

钛夹夹闭创面。

标本

文献复习及体会：

一、EMR的由来：

早在20世纪50年代，日本胃癌死亡率高居恶性肿瘤榜首，日本已经逐渐意识到胃癌的早期筛查和早期治疗对降低胃癌死亡率的重要意义，并开始了相关探索。50年代中期，长野县、宫城县率先将X线钡餐检查应用于胃癌筛查，并逐渐推广至日本全国。在国家政策的大力扶持下，年日本有40万人进行胃癌筛查，年，这一数字被扩大到了万人。但在当时，日本的胃癌筛查政策在争议中前行。

在这种历史大背景下，日本学者在早期胃癌的治疗中进行了不懈探索。年，日本首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的早期胃癌。年，真正意义上的内镜下黏膜切除术（EMR，EndoscopicMucosalResection）出现，该技术治疗方法上比较简单，可通过切除标本的完整组织学诊断以判断内镜下切除是否完全，逐渐在日本被广泛接受，被视为病灶较小的早期胃癌的内镜治疗策略。

年，病灶局部注射高渗性肾上腺素生理盐水的内镜切除技术（ERHSE）出现，该技术在病灶局部注射高渗性生理盐水和稀释的肾上腺素后，使用针状刀切开病灶外周，然后以圈套器切除。该技术能够适用于更大的病灶，达到更完全的切除，但它对技术的要求更高，需要使用针状刀，同时穿孔的风险也会升高。

年，透明帽辅助下的EMR出现，镜头的前方安置一个透明帽，根据内镜直径和病灶大小可选择不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射后，一种特制的月牙形的圈套器置于透明帽顶端的凹槽内，吸引病变进入透明帽内借由圈套器套取并收紧，用于切除早期食管癌，也逐渐用于早期胃癌的切除。

为了解决具有较大病灶的早期胃癌的内镜下切除，20世纪90年代医院最先使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除，该技术被称为内镜黏膜下剥离术（ESD，EndoscopicSubmucosalDissection）。ESD使较大的整块切除成为可能，较标准的EMR能够更好地进行肿瘤学分期和降低肿瘤复发的风险，目前应用较为普遍，成为了切除具有较大病灶的早期胃癌的首选方法。

二、EMR技术详解：

EMR即内镜下黏膜切除术，是利用注射和吸引或套扎等方法把扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉等与其固有层分离，使其成为假蒂息肉，然后利用圈套或电切进行切除的技术。

（一）、EMR的适应证：

获取组织标本、消化道息肉、小于2cm且局限于黏膜层的消化道早期癌、部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤。

（二）、EMR的操作方法分类：

1、息肉切除法，即黏膜下注射-切除法，充分的黏膜下注射中使病变完全抬举，如果病灶小于2cm，使用一个圈套器就可以将之圈住，沿壁抬起，松开可能夹起的黏膜肌层，然后切除病灶。

2、透明帽法（EMRwithacap，EMRC），在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽对病变进行吸引、切除。内镜下对病变进行黏膜下注射后，放射圈套器于透明帽前端凹槽内，透明帽对准所要切除的病变套至透明帽内，收紧圈套器电切病变，电切前同样稍放松圈套器使可能受累及的固有肌层回复原位。

3、套扎器法（EMRwithaligation，EMR-L），内镜头安装套扎器，对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉，再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变。该法操作简便，电切过程中视野清晰，易于把握切除深浅度，局部损伤小，手术出血及并发症较少，较为安全。

三、体会：

EMR-L适用于小于1cm的黏膜病变及小于1cm黏膜肌层起源的平滑肌瘤，该法操作简便，电切过程中视野清晰，易于把握切除深浅度，局部损伤小，手术出血及并发症较少，较为安全，医院开展。

本文作者：丁堃（人在镜途），医院消化内科副主任医师，中国摄影家艺术协会会员，上饶市摄影家协会会员，江西省保健学会消化内科学分会常委，医院协会急救中心（站）管理专业委员会委员，江西省整合医学会胰腺病学分会委员，医院学会消化分会委员，上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，上饶市医学会消化内镜专业委员会副主任委员，曾医院消化内科、中山大医院全国消化内科医师进修班、医院第五期ERCP及EUS培训班、医院第54期全国消化科主任学习班、医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD、ESE、EFTR等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、上消化道出血内镜下止血术、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射(ESVD)及套扎术、透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术、胃镜引导鼻空肠营养管置入术及消化道动力检测等。

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